別記様式第１号の２（第３条関係）（第51条の８関係）

消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日	
　西村山広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　殿	
	□防火
□防災	管理者	
	住　所			
	氏　名			
			
別添のとおり、	□防火
□防災	管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。		
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の所在地		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の名称		
（変更の場合は、変更後の名称）		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の用途※１	(用　　途)
(階　　数)
(延 面 積)
(収容人員)	令別表第１※１	（　）項	
（変更の場合は、変更後の用途）				
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
受　付　欄※２	経　過　欄※２	
		
備考	
１	この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。	
２	□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。	
３	※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。	
４	※２欄は、記入しないこと。