□防火

□防災

別記様式第１号の２の２の２の２（第４条の２関係）（第51条の11の３関係）

統括　　　　　管理者選任（解任）届出書
	
年　　月　　日　
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　殿
管理権原者　　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）名）

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□防火

□防災

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、統括　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記	
建築物その他の工作物
又は
防火対象物	所在地		
	名称	電話（　　）　　　　　　　　　	
	用途		令別表第１	（　　）項	
	種別	□甲　種　□乙　種	収容人員		
統括防火・防災管理者	選任	氏名（フリガナ）		
		住所		
		選任年月日	　　年　　　月　　　日	
		資格	講習	種別	□防火管理（□甲種　□乙種）	□防災管理	
				講習機関			
				修了年月日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
			その他	□令第３条第１項第(　)号(　)	□令第47条第１項第(　)号	
				□規則第２条第(　)号　	□規則第51条の５第(　)号	
	解任	氏名		
		解任年月日	　　年　　月　　日	
		解任理由		
その他必要事項		
受付欄※	経過欄※	

	

	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　　３　統括防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。