別記様式第１号の２の２の２（第４条関係）（第51条の11の２関係）

全体についての消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日	
　西村山広域行政事務組合
　消防長　　　　　　　　　　殿	
	統括	□防火
□防災	管理者	
	住　所			
	氏　名			
			
別添のとおり、全体についての	□防火
□防災	管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。	
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の所在地		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の名称		
（変更の場合は、変更後の名称）		
防火対象物
　　又は
建築物その他の工作物	の用途	(用　　途)
(階　　数)
(延 面 積)
(収容人員)	令別表第１	（　　）項	
（変更の場合は、変更後の用途）				
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
受　付　欄※	経　過　欄※	
		
備考	
１	この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。	
２	□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。	
３	※印の欄は、記入しないこと。