別記様式第２号（第12条第１項第１号関係）
火を使用する設備等の設置（変更）届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
 　消防長　　　　　　　　　　殿
届出者	
	住　所		
	
氏　名	　		
			
設　置
場　所	所在地
名称	
電話（　　）　　　　　　番	
	責任者		業態		
建　物
概　要	階層		設置階		
	面積	建築
		㎡	 延
㎡	設置室面積	
㎡	
	構造		防火地域	　防火・準防火・指定なし	
工　事
施工者
製作者	所在地名称
責任者氏名	電話（　　）　　　　　　番	
	担当者氏名		資格講習	修了年月日		
				修了証番号		
工　事	種類	　新設・増設・改設・移設・その他（　　　　　　　　　　　）	
	着工年月日	年　　月　　　日	完成予定年月日	年　　　月　　　日	
設備概要	種類		用途		
	使用する燃料･
熱源・加工液		使用時期		
	最大消費量	１時間
当たり	㎏、　
m3､ Kw	使用時間	 １日当たり
時間	
	機能		
	安全装置	過熱防止装置（　　　　　　　　）　耐震安全装置（　　　　　　　　　）
炎検出装置　（　　　　　　　　）　その他    　（　　　　　　　　　）	
検査希望年月日		
その他		
受　　　　付		※ 経　過　欄		
　備考　１　設備の配置図、立面図、構造図、電気配線図（制御回路図を含む）及び仕様書並びに設置室の平面図、構造図並びに室内仕上表を添付すること。
　　　　２　乾燥設備については、設備使用時の作業工程図を添付すること。
　　　　３　※印の欄には、記入しないこと。