別記様式第４号（第12条第１項第３号関係）
水素ガス充填気球設置届出書
年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　殿
届出者	
	住所		
	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
設置請負者	住所	電話（　　　）　　　　　　　番	
	氏名		
看視人氏名	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他　　　　　　　名	
設置期間	掲揚	 自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
	けい留	 自　　　　　　　　　　　　　　　　至	
設置
場所	地名地番		
	地上又は屋上別		用途		立入禁止の方法		
充填又は作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構造	気球	型		直径		材質		
				体積		厚さ		
	掲揚綱		
	電飾	電球の定格電圧		数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		
総重量		その他
必要事項		
支持方法	掲揚				
	けい留				
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。
　　　２　※印の欄は記入しないこと。