別記様式第６号（第13条第１項第２号関係）
打上げ
煙　　　火　　　　　　届　出　書
仕掛け

年　　　月　　　日
 西村山広域行政事務組合
 　消防長　　　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所		
	電話（　　　）　　　　　　番

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
仕掛け
打上げ	予定日時	から
まで	
	場所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他必要な事項		
打上げ
仕掛け	に直接従事		
する責任者氏名		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
	２　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
	３　当該行為を行う３日前までに提出すること。
	４　※印の欄は、記入しないこと。