別記様式第８号（第13条第１項第４号関係）
消防活動上支障ある行為等の届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合

消防長　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
目的		
行為	日時	　　　　　　年　　　　月　　　　日	午前
午後	時　　　　　分	
	場所		
	責任者	電話（　　　）　　　　　　　番	
	内容		
人出予想人員		
その他		
行為場所の略図		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　内容の欄には、道路工事、断減水、出店区域等の内容を記入すること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。