別記様式第25号（第13条の２第１項関係）
指定洞道等設置（変更）届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　殿
届出者	
	住所		
	電話（　　　）　　　　　　番

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
設　置　者	法人の所在地		
	名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
工事期間	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から
　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで	
その他必要な事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。