別記様式第３号（第９条関係）

禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　

火災予防条例第２３条第１項の規定による指定場所における禁止行為について
解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話（　　　）　　　　　番	
	名称		用途		
	関係者住所		
	氏名		
場所	階		階の用途		
	構造		内部仕上げ		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理　　　由		
	内　　　容		
行　為　者	住　　　所		
	職　　　業		
	氏　　　名	（年令　　才）男・女	
火災予防上講じた措置		
※受付欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
２　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年令、性別等を記載した書類を添付する
こと。
３　※印の欄には、記入しないこと。