別記様式第３号（第12条第１項第２号関係）
電気設備等設置（変更）届出書
年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　殿
届出者	
	住  所		
	
氏  名　　　　　　　　　　　　　		
			
防火対象物	所在地		
	名称		業　態		
	主任技術者
又は
管理責任者	所属		
		名称		
工事	種別	 新設・増設・改設・移設・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	施工者	所在地	電話（　　　）　　　　　　　番	
		名称		
		責任者氏名		
	現場連絡所	所在地	電話（　　　）　　　　　　　番	
		名　　称		
		責任者氏名		
	着工予定年月日	　　　年　　月　　日	完成予定年月日	 　　　　　年　　月　　日	
検査希望年月日	 　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
電気設備	種別	変電設備・急速充電設備・燃料電池設備・発電設備・蓄電池設備・ネオン管灯設備	
	設置位置	構　造	場　所	床面積	消防用設備等又は特殊消防用設備等
	
			屋　内（ 　　階）			
			屋　外			
	概要		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　１　設置の位置図、平面図、立面図、結線及び接続図並びに仕様書を添付すること
　　　２　概要欄には、出力、方式、電圧、保安装置、設備及び機器の種類個数並びにその設備場所の概要を記入すること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。