別記様式第５号（第13条第１項第１号関係）
火災とまぎらわしい煙又は火炎を
発するおそれのある行為の届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　　殿
届出者	
	住所		
	電話（　　　）　　　　　　番

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
発生	予定日時	から
まで	
	場所		
燃焼物品及び数量		
目的		
その他必要な事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。