別記様式第７号（第13条第１項第３号関係）
催物開催届出書

年　　　月　　　日
 西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
防火
対象物	所在地	電話（　　　）　　　　　　番	
	名称		本来の用途		
使用
箇所	位置		面積	㎡	客席の構造		
	消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
使用	目的		
	日時	年　　　月　　　日	午前
午後	時　　　　分	
収容人員	人	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	人	
防火管理者名		
その他必要な事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　使用する防火対象物の略図を添付すること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。