別記様式第12号（第14条第２項関係）
灯油等販売取扱者届出書

年　　　月　　　日
 西村山広域行政事務組合

 　消防長　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
販売場所	住所	電話（　　　）　　　　　　番	
	氏名		
主たる取扱者
氏名等	年　　　月　　　日 生	
	危険物
取扱者免状	有・無	種　　　　類　第　　　　　号
年　　　月　　　日　交付	
届出者の業態		
少量危険物	届出年月日	　年　　月　　日	番号	第　　　　　　号	
貯蔵数量		
取扱数量	１日当	
消火器具等	種類・型式		個数
又は
数量		
その他		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　届出書類に変更が生じた場合は、速やかに届出ること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。