別記様式第23号（第19条の２第１項関係）

防災管理点検報告特例認定通知証明書交付申請書
年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　殿
申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話
下記の防災管理火対象物について、消防法第36条第１項において準用する消防法第８条の２の３第３項の規定に基づく防災管理点検報告特例認定通知証明書が発行されたことの証明を受けたいので、申請します。
記	
防災管理対象物	所在地		
	名称		
	用途		
申請理由		
※受付欄	※経過欄	
		
備考
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。