別記様式第２号（第６条関係）

自衛消防訓練通知書
年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　殿
管理権原者又
は防火管理者
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　	
防　火
対象物	所在地		
	名称		用　途		政令
区分		
実施日時	　　時　　分から
年　　月　　日
　　時　　分まで	
訓練種別	１　消火訓練　２　通報訓練　３　避難訓練
４　図上訓練　５　総合訓練　６　その他（　　　　　　）	
参加人員	名	担当者	氏名
　　　　　電話（　　）　　　　番	
消防職員又は
消防隊派遣の要否	消防職員	要　　　　否	
	消防隊	要　　　　否
要請車種別　　　　台	
訓練概要	
※受付欄	※　　経　　過　　欄	
		
備考　１　訓練の種別及び消防職員等の派遣の要否欄については、該当するものを○で囲むこと。
　　　２　訓練概要欄に実施内容が記載しきれない場合は、別紙とする。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。