別記様式第４号（第６条の２第１項関係）

消防用設備等基準特例適用申請書
年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　殿
申請者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　下記の防火対象物の消防用設備等について、消防法施行令第32条の規定の適用を受けたいので申請致します。
　なお、将来当該防火対象物の用途、構造を変更する等して状況を変更する場合は、事前に連絡の上、消防法令に適合するよう消防用設備等を設置致します。
記	
防　火
対象物	名称・用途	（　　　　）項	
	所 在 地	（TEL　　　　　　　）	
	構造・規模	造・地上　　階・地下　　階・延べ面積　　　　　　㎡	
特例規定の適用を受けたい消防用設備等		
けるための措置･理由
特例規定の適用を受		
※　受　付　欄	※　　経　過　欄　　　	
		
※　承認の条件	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　２　法人にあっては、その名称・代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　４　当該対象物の案内図・平面図・関係図書等を添付すること。