様式第４号（第５条関係）

許可等取下届出書
平成２４年１２月３１日
西村山広域行政事務組合
理事長　氏　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　届出者
住　所　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		
設置（変更）の許可
年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　号	
仮使用承認
年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　号	
完成検査前検査
年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　号	
受付年月日・番号	年　　月　　日　　第　　　号	
取下げの理由		
※　受付欄		
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　取下げの理由の欄には、取り下げる内容を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。