様式第７号
危険物製造所等名称等変更届出書

令和　　　年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿
届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　	
変更後	設置者	住所		電話	
		氏名		
	名称		
	設置場所		
変更前	設置者	住所		
		氏名		
	名称		
	設置場所		
製造所等	許可	年月日		完成検査	年月日		
		番号			番号		
	製造所等の別		取扱所又は
貯蔵所の区分		
変更のあった理由		
※受付欄	※　経　過　欄	
		
備考	※印欄は、記入しないこと。