様式第8号
危険物取扱者選任・解任届出書

年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
製造所等	設置場所		
	名称		
	許可年月日
番号	年　　月　　日
号	区分		
区分	選任	解任	
危険物取扱者	氏名	

	免許の種類
交付年月日
番号			
	選解任年月日	年　　　月　　　日		
選解任の理由		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　※印の欄は記入しない事。