様式第８号の３（第８条の３関係）

火気使用工事届出書
年　　月　　日　
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
工事の場所、工事内容
及び火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　工事の場所、工事内容及び火気使用器具等については、別途必要な書類を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。