様式第10号（第9条の2関係）
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書
平成２４年１２月２８日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿

届出者
　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設 置 場 所		
設置の許可年月日
及び許可番号	　年　　　月　　　日　　　　第　　　　　　　号	
製 造 所 等 の 別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
在庫管理に従事する
者の職務及び組織		
在庫管理に従事す
る者に対する教育		
在庫管理の方法		
危険物の漏れが確認さ
れた場所に取るべき措置		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　別途点検実施計画書その他の必要書類を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。