別記様式第11号（第14条第２項関係）
少量危険物等廃止届出書

年　　　月　　　日
 西村山広域行政事務組合

 　消防長　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
貯蔵又は
取扱者	住所	電話（　　　）　　　　　　番	
	氏名		
貯蔵
取扱	の場所		
類品名及び最大数量		
廃止	年　　　　月　　　　日	
廃止の理由		
残存物の処理状況		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考　　※印の欄は、記入しないこと。